Nombre:______________________________________.
Tipo de sangre:_________________________________.
Alergico a la penicilina: si __. no__.
Tiene o ha tenido asma: ______________________________.
Toma medicamentos actualmente: si __. no __.
Cuales:___________________________________________________________
________________________________________________________________.
Antecedentes de enfermedades oseas:___________________________________.
Algun tipo de alergia:________________________________________________.
Es diabetico/a: si __. no __.
Es epileptico/a: si __. no __.
Antecedentes de enfermedades del higado:____________________________________.
En caso de emergencia contactar con:
1._____________________________________________tel:__________________
2._____________________________________________tel:__________________
3._____________________________________________tel:__________________
e-mail: macabi@centramerica.com